唐宋正统医方消沉 金元诸子新说崛起

丁紫彦

惟有踰越过金元诸子的丘壑，才能抵达“深山大泽，实生龙蛇”的唐宋医学境界

一、对《局方发挥》的再发挥
六百余年前朱丹溪在《局方发挥》中抨击《和剂局方》滥用金石香燥，管蠡之私波及整个宋代医学，香燥两字几成了宋代医学的代名词。我国自汉魏晋唐直至北宋，积累了有一千余年珍贵学验的医学巨篇——《太平圣惠方》《圣济总录》也随之蒙难，在医界几乎销声匿迹，是我们自己，把列祖列宗沥血呕心所汇聚的无价之宝随手抛弃了。
《局方》是否滥用香燥姑暂不论，有待进一步的研究和争议，而《局方》绝不能与《圣惠》《圣济》相提并论，不能等量齐观的。前者只是当时药局数百现成丸散的配方而已，后者则是医方之总体，方数逾万。丹溪批评《局方》，殃及《圣惠》《圣济》，诛连《千金》《外台》，从此寂寂无声地退出了医学舞台。《千金》《外台》《圣济》《圣惠》代表着宋前医学之正统，为同一框架、同一思维模式，它们的消隐，意味着传统医学框架和思维模式的倾覆。新学肇新的金元医学，其主要成就是深化了专题医学的发展，如刘河间的火热论，张从正的攻邪说，李杲的脾胃论，朱丹溪的滋阴说，但它们终究属于一时、一地、一事之学，而非医学之完整则显然可见，故有识之士如徐灵胎就有“元时号称极盛，各立门庭，徒骋私见”[1]之讥，排黜唐宋，株守金元，其危害在于降低了中医学的整体格局，肢解了博大精深的宋前框架，敞开着后世方便医学之门户，这不免是中医学发展过程中的一大劫难和悲哀。
唐宋医方的消沉，虽与《局方》蒙垢、金元诸子新说崛起有关，但另有其他因素：北宋末年，战祸频仍，政权更迭，卷帙浩瀚的方书难以传播、保存和备检；不少医者畏繁就简，满足于师徒学验的传承，递相祖述而沿流忘源，于是金元诸子新说问世以后，大纛一举，天下翕然，有明一代蹈其余绪，深深陷入到门户医学的泥潭之中，从而造成了宋前医学黄钟毁弃的不幸局面。
今天我们重新探讨唐宋医学，不仅是为了恢复历史本来面目，理顺医学发展史的脉络，更寓有深层次的医学研究和临床现实意义，它可以摆脱师徒相承的门户之偏，拓展视野，启迪思路，提高中医学与时俱进中的整体学术水平。历史上沉酣唐宋医学的典范值得我们借鉴，张璐矢志于《千金》的研究，叶桂潜心于《外台》的玩味，他们特立独行的治学风范，标格卓具的医学业绩，促进了中医学的发展，这是没有疑义的。然而，这只是个人卓识在古今医学折衷的一种体现，未能从整体格局上改变清代医学的内涵，未能高屋建瓴引导当时的医学主流摆脱金元门户之偏的渊薮。
二、唐宋医学与后世之不同
下面试举两味常用的中药，来说明唐宋医学与后世的不同，在比较中引起我们的深思。
1.地黄的健胃与治嗽
与丹溪垢病《局方》滥用香燥的观念恰恰相反，唐宋医方的主要特点之一，就是重用甘寒滋润，其中以生地黄为最，它普遍应用于临床各科，奠定了养阴生津、沃焦救焚的治则，早清代叶、薛、吴、王有千年之久。如《外台》引《广济》：“疗天行肺热咳嗽，喉有疮，地黄汤”，药用生地黄、升麻、玄参、芍药、柴胡、麦门冬、贝母、竹叶、白蜜；《圣惠》：“治热病，心胸烦热，口干，皮肉黄，宜服生地黄煎方。生地黄汁、生栝楼根汁、生麦门冬汁、生藕汁、蜜、酥”；《圣惠》：“治热病，热毒攻心，躁烦狂言，精神不定方。生地黄汁、生姜汁、薄荷汁、白蜜”；《圣济》：“治伤寒后，余毒不解，心脏极热，吐血不止，蜜汁方。生藕汁、生地黄汁、恶实根汁、刺蓟根汁、蜜”等，不复赘引。说明：其一，现今认定的温病卫、气、营、血证治为清代叶桂发明的观念有违史实，名者实之宾，早在唐宋已经实际存在，上述例子已足资证明；其二，时病用甘寒自然汁，特别是生地黄汁的大量、普遍应用，是宋前后任何历史时期所不可比拟的。另外在重证的抢救上，强调“不计时候，频频服”，已萌发有中医学发展史上未有的“补液”旨趣。这些甘寒养液的学术精华，或后世不载，或被后世扭曲，莘莘学子闻所未闻，于是就在无声无息的历史长河中沉沦湮没了。
地黄在宋前的临床应用，绝非今日养血益精、育阴清热之限，藉以补土健胃乃其另一端，兹略举例：如《千金》地黄散“主益气调中补绝，令人嗜食除热”，药只生地黄一味，说明其作用有二：一是除热；二是调中补绝、健胃嗜食。关于地黄健胃问题，其实《肘后》为嚆矢，《千金》循其后，而《圣惠》广其用。如《圣惠》“治劳热咳嗽，四肢无力，不能饮食”（《普济方》地黄汤），用生地黄汁、蜜、青蒿汁三味，方中青蒿清热，白蜜养胃，而生地汁清热润肺、健胃补中，两全其美，持为主药。地黄补土健胃的学验，旁开《本经》《别录》，是魏、晋、唐、宋的长期医疗实践中的经验积累和总结，弥足珍贵，盖张介宾《本草正》地黄补土说之先河、后世甘寒育养脾阴之源头耳。
又今咳嗽多痰，临床罕用地黄，虑其滋腻泥膈碍痰，事实上宋前医界曾广泛应用。如《外台》引《深师》“疗上气咳嗽，苏子煎方（苏子、生姜汁、白蜜、生地黄汁、杏仁）”[2]339；《外台》引许仁则治热嗽生地黄七味汤（生地黄、生姜、桑白皮、射干、干葛、紫苏、竹沥）；《外台》引《延年》“地黄麦门冬煎，主肺热兼咳方（生地黄汁、生麦门冬汁、生姜汁、酥、白蜜）”；《圣惠》“治肺脏壅热，久咳，涕唾稠黏，气促，不能食，宜服天门冬煎方”，天门冬、紫苑、桔梗、贝母、生地黄汁、生麦冬汁、藕汁……；《圣济》“治咳嗽久不已，百部煎方（生百部汁、生地黄汁、生姜汁、生百合汁、蜜、枣）”[4]804等等，类方甚多，不胜枚举，方中生地黄清热、增液、润燥，甚至健胃的作用可谓一目了然，值得深思的还在于点出了滋肺润燥的奥秘，如其中《圣惠》方的适应症是“久咳，涕唾稠黏，气促”，这不免令人联想到明代喻西昌主治“痰黏气促”的清燥救肺汤了，该方用阿胶滋润，地黄与之有异曲同工之趣，而地黄先其用，清热救涸尤胜一筹。至于阿胶治嗽，《圣惠》《圣济》在前，《圣济》“治冷嗽阿胶汤方（阿胶、五味、麻黄、陈皮、甘草、杏仁）”俱可为证，洵西昌之滥觞。
宋方润肺治嗽的机理，尚须深究，地黄汁不特润肺络之燥，亦润泽稀释胶着于肺络之燥痰，令湿润而易于咯出。现今临床把干咳、少痰、无痰列为燥咳、燥痰，这是以量定性，不符临床实际，不足证信。我们认为燥痰之辨，不在痰量之多寡，而在痰液本身水分之多少，质稀易于咳出者，虽痰量少当为饮，质稠不能咯出者虽量多亦为燥，在质不在量，如是则可以明了古人宗旨，我们形而上地以痰量为定性，论治燥咳，就在整体上把宋前学验隔绝了，令今人视古方成了雾里看花，甘润治嗽退出历史舞台，生地黄汁遂成广陵散绝，从此润肺泽燥乏术，成了纸上谈兵，事实上这当是今日临床研究慢性阻塞性肺病（COPD）的一个重要药物课题。
此外，慢性咳喘而虚羸者，宋前医方每用干地黄或熟地黄，如《外台》引《删繁》虚寒肺痿喘气，用干地黄煎（干地黄、桑白皮、芎藭、桂心、人参、大麻仁），《千金》补气虚逆方（干地黄、大枣、甘皮、干姜），《圣济》治肺虚短气，咳嗽唾脓血，不得卧，人参汤方（人参、桂、阿胶、紫苑、桑皮、熟干地黄）等等，说明虚嗽咳喘，古人惯用地黄补肾纳气，而稍稍润燥则有利燥痰之排出，是其另一层深意所寓。越数百年，有明张介宾制金水六君煎，清季《未刻本叶案》中半数虚嗽用熟地黄滋补润燥，虽能别出心裁，独持己见，然与唐宋古法相较，可谓空谷足音，流传有绪了。
2.附子通瘀
近百年来在药物的研究和讨论上，附子无疑是最大的热点之一，现今中外论坛犹方兴未艾，问题是不少研讨局限于个人的经验积累和师徒传承，未能越出金元以还所形成的樊篱，而深入到宋前本草的学术精华。自古以来，附子温阳散寒之外，尚有“走窜”之说，至于如何“走窜”则历来未加深究，今特阐发之。案《本经》谓“（附子）破癥坚积聚、血瘕”，《别录》谓能“堕胎，坚骨节、通血脉”，《药性论》曰“主治九种心痛，杀三虫，主破血，通利月闭”，《日华子本草》言“破痃癖癥瘕，消瘀血”。说明附子在助火祛寒之外，古本草突出了消瘀破血的主题，所谓“走窜”，本意实即在斯。宋前医方中温阳助火与抗瘀通络两大功能兼筹并顾，并行不悖。宋后偏仄，化瘀功能被淡化了，自张洁古称附子主“去脏腑之沉寒”“补助阳气不足”而绝口不谈消瘀古旨后，医界奉为圭臬，明清迄今，化瘀观念湮没不闻。
废弃宋前通瘀灼见，徒持温阳散寒是无法读通宋前古方的。古人凡治重证、急证，如中风、心腹痛、胸痹、历节、症瘕，常主用附子。以仲景方言，治历节用乌头汤，胸痹心痛彻背、背痛彻心用乌头赤石脂丸，肠痈聚脓用薏苡附子败酱散。其后，治疗中风，《小品》小续命汤、《千金》大续命汤俱用附子，《肘后》治心痛主乌头丸，疗卒腰痛用附子、桂心、丹皮，《深师》乌头丸主治心腹积聚剧痛，《张文仲》蜀椒丸治胸中气满、心痛引背（附子、蜀椒、半夏）等等，寻常学验，俯拾皆是，我们不能睁着双眼而不见，从而足证宋前附子治重证，是循古本草旨趣，主在“通血脉”“破癥坚积聚”，通则不痛，关键在除病，我们不能按宋后对附子的认识，按洁古的偏狭之见，来审视宋前医学，而在历史认识观上铸成大错。把附子锁定在温阳散寒的牢笼里，不止是文过饰非，要害在于废弃了附子消瘀的主要功能，阉割了历史，从本质言是对历史的犯罪。按洁古之观点，则宋前重证患者，皆是阳虚阴结，试问：宋前无阴虚火旺者倘有也无药可救显然其论大谬，不符历史事实。从上述宋前医方看，诸重症皆是瘀痹为风、为痛，持附子为疏通络隧，这些学验与《本经》《别录》《日华子》等古本草中对附子的功能相印证，则若合符节，如出一辙。因之，古方持以通瘀，持以治病，阳虚者可用，阴虚者也可用。宋后则专主在温阳散寒，主在治体，罔视治病，这是附子的古今不同观念。
“读古今书”“空世俗见”，这是摆在每一个真正有志于振兴中医学同志面前的一条崎岖的道路，惟有踰越过金元的丘壑，才能抵达“深山大泽，实生龙蛇”的唐宋医学境界。地黄和附子是两把钥匙，藉以来叩开唐宋医学的大门，沟通古今，剖析疑义，立足于一个更深厚坚实的医学基石上，来面对现实，开拓未来。
唐宋医学的探索和研究是一项重大工程，需要学者和青年的努力和献身，我们这里只是打开唐宋宫殿的一扇小窻，一隙微明，让阳光能够在隙缝中照耀到它的某个角落，让一、二件珍宝能在蒙尘已久的昏黝中闪烁其美丽的光焰。

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