从伤寒条文看表里训为阴阳[原创]

王庶

一．从外台秘要看表里概念被改为阴阳
外台秘要：（王叔和）又曰∶夫表和里病，（一作阳盛阴虚）下之而愈，汗之则死。里和表病（一作阳虚阴盛）汗之而愈，下之则死。夫如是则神丹不可以误发（神丹丸在此卷崔氏部中六味者是也）甘遂何可以妄攻。（甘遂者水导散也在第三卷天行狂语部中甘遂等二味者是也，出千金方）表里（一作盛虚）之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。然则桂枝下咽，表和即毙（桂枝汤在此卷仲景曰数部中桂枝等五味），承气入胃，里平以亡。若此表里（一作阴阳）虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，为治乃误，使病者陨没，自谓其分。  又凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是，于理实违。安危之变，岂可诡哉！夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发表以桂枝；温里宜四逆。


以上阴阳确指表里。
二、宋本伤寒论与外台比较
1、夫阳盛阴虚（外台作表和里病），汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛（外台作里和表病），汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻！虚盛（外台作表里）之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝下咽，阳盛即毙（外台作表和即毙）；承气入胃，阴盛以亡（外台作里平以亡）。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日，此阴阳（外台作表里）虚实之交错，其候至微， 发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒没，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！
凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理实违。夫智者之举错也，常审以慎，愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉？


以上阴阳确指表里。
三．宋本条文阴阳分析
2、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。[3]
脉之阴阳，阴阳指寸尺脉。阴阳俱（浮）紧，则为伤寒表证。此为辨表里。
3、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。[6]
脉阴阳俱浮，阴阳指寸尺脉。发热恶寒发于表，发热而渴不恶寒，发于里，为温病。
4、病有发热恶寒者，发于阳（表）也；无热恶寒者，发于阴（里）也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。[7]
前一、二句阴阳分别指表里。后二句“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”已被下文证伪。“阳数七，阴数六故也”，阴阳奇偶观明文见于《甲乙经》、《灵枢》，晚于东汉，均为六朝作品。且乎“五藏六府”，非阳数奇阴数偶也。
10、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。[11]
皮肤与骨髓对举，犹表里对举。而骨髓并非是真指骨髓，乃是指里寒。
太阳中风，阳（寸）浮而阴（尺）弱，阳（寸）浮者，热自发，阴（尺）弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。[12]
阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。讲的是脉之寸尺，可以反映表里病机之理，即发热汗出的表现，由于营卫的强弱关系，而非浮、弱对举关系或浮、沉关系，因太阳病寸尺皆浮。而营卫同样指代表里、内外。


太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳（表里）俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。[23]
此阴阳俱虚，指代表里。表虚不可汗，里虚不可吐下。


太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳（表津液）也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四。 [27]
此无阳也，指表卫津液不足，不可发汗过度。


伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳（里津虚温煦不足而恶寒肢厥，补津液以充实达表而厥愈）；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。[29]
里虚寒里津虚温煦不足而恶寒肢厥挛急，补津液以充实达表而厥愈，是谓复其阳，温里补津液以复其表之津液，而后厥愈，所以复其阳，指的厥愈之表津液恢复。


问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳（表津液、温煦，卫）故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气（表津液）还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。[30]
桂枝加附子汤，少阴中风证，汗出亡阳亡表津液，表虚寒，加附子以补津液充卫固表。而附子温经亡阳故也，指的漏汗亡阳亡失表津。格阳于外是表位的表现。附子之温阳是由内而外。


太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气（表津液）重故也。麻黄汤主之。十六。用前第五方。[46]
阳气重，卫津聚表不散热壅而衄。
二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气（表）怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。[48]
阳气怫郁不得越：表束汗不出。
凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。[58]
阴阳自和者：表里（津血）自和无病
（大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 [59]
下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。[60]
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。方二十四。[61]
脉沉微主里主虚，无大热，非厥阴之格阳。）
太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。四十六。用前第三十三方。一云用大柴胡汤。[94]
阳脉微=汗出表解；阴脉实=攻里下之而解；可见阴阳脉分别指表里证。
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。五十一。用前方。[100]
阳脉涩，阴脉弦；表不足，而里急。所谓血弱气尽腠理开邪气因入结于胁下也。


太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。[111]
两阳相熏灼：表热与外来火劫之热相熏；阳盛则欲衄：表津聚热壅欲衄；阴虚小便难：里津亏则小便难；阴阳俱虚竭，身体则枯燥：表里俱虚，身体干枯。
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。方六十。[112]
亡阳：津液从表位损失。
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。[122]
此以发汗，令阳气微：发汗虚其表，而津液从表损失，表虚而导致膈气虚（胃虚）吐逆。
藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热。其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。[130]
藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热：无阳证者，无表证也，故不往来寒热或但寒而不热，无热恶寒，发于里也。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，一作汗出。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。方一。[131]
病发于阳，而反下之，热入因作结胸：病在表，不当下而下之，表热入里，因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也：里病不当下者，下之痞结于内。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。方二。[134]
阳气内陷，心下因硬，则为结胸：表热内陷，热入因作结胸。
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。用前第六方。白散亦可服。七。一云与三物小白散。[141]
病在阳,应以汗解之：病在表也。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。十四。用前第十方。[148]
阳微结，必有表，复有里：汗出为阳微，心下满、大便硬为结。阳微者，表证汗出；阴结者，不得复有外证，无外证，纯里结。
太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。[153]
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。方十七。[154]
发汗、复下之，故表里俱虚，阴阳并竭即表里俱虚竭；无阳则阴独：无表证而只有里证，故可用大黄黄连泻心汤。
发汗多，若重发汗者，亡其阳；谵语，脉短者死，脉自和者不死。[211]
发汗多、重发汗、亡其阳，谓汗多亡阳，表位亡失津液。
脉阳微，而汗出少者，为自和（一作如）也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝，于里亡津液，大便因硬也。[245]
脉阳微，表病；阳脉实发其汗，表证发汗；发汗多，为阳绝，表津液亡失，导致里津液不足，而大便硬。
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。[246]
浮脉为阳，主表，芤脉为阴主里，同时也指代营卫；浮芤相搏，表里俱病，胃气里虚生里热耗津，故而表津液也不足，是谓阳绝。也即是解释两种阳绝：一为发汗过多，一为里虚生热耗津而兼表。
伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。[269]
伤寒统指太阳表病，六七日无大热而烦躁，表证已罢而入里。
太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。[274]
阳微者，汗出；阴涩而长者，里气虽不畅而渐盛，汗出而里气渐盛，故为欲愈。
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。[283]
脉阴阳俱紧为表证伤寒，本不应有汗，反而汗出，为亡阳，即表津液亡失。表津液虚故咽痛，波及里虚故吐利。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。[286]
不可发汗者，脉微表虚，亡阳、表津液不足也；阳已虚即表已虚，尺脉弱涩即里虚，表虚不可汗而里虚不可下。
少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。[290]
脉阳微者，表不足，阴浮者，里渐复，故欲愈。
凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。[337]
阴阳气，表里之气也，阴阳表里之气在四肢交汇，故表里不顺接则手足逆冷，见于里病及表或表里俱病，如热厥之阳明病与三阴病。
伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。[342]
伤寒每以寒热多少有无为表里之指示，寒热并存时，热多偏表寒多偏里，由表入里，故为病进。
伤寒，六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。[346]
汗出不止故无阳，表位亡失津液；而有阴，即里证下利而表位汗出不止失津为亡阳，为死证。
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。[366]
所谓戴阳，即面稍赤，微热下利清谷、微厥，病机是下焦里虚寒，虚热上浮而表现于表位之面部，故曰戴。
问曰：经云："厥阳独行"，何谓也？
师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。
无里证而有表证之厥，谓之厥阳独行。
问曰：阳病十八何谓也？
师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。
问曰：阴病十八，何谓也？
师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。
阳病即表病；阴病即里病。
百合病见于阴者，以阳法救之；现于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。
百合病津亏兼饮虚热，不可汗吐下。见于阴者，即见里病，当温里补津液为阳法；阳变，即向表位发展，当补津液清热透表，是谓阴法；见表证而治里病，然后再发汗，为误治；见里证而攻表，然后用下法，也是误治。
师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。
阴气孤绝：里津液极虚；阳气独发：表热少气烦躁、手足热而欲呕。
问曰：血痹病从何得之？
师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
血痹阴阳俱微，表里俱虚也；关上小紧，表位中风，针引阳气，导津液达表而解表通痹。
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
阳微，表位虚；阴弦，里位急、痛；
邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。
随神（血）往来谓之魂，并精（气）出入谓之魄，是谓营卫两分。血气少则影响神志，古人归类为影响“心”，血气少则畏而安静等表现，阴气衰少则为里虚血少，阳气衰少则为表虚津亏，别为癫狂。若此皆以血气、魂魄、营卫、表里而论。血少归里病，气少归表病，血少不荣里，气少不荣表，而大脑属表位。
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
麻黄发其阳，发散表位津液。
问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？
师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。
阳衰之后，即表虚，导致营卫相互影响，而阴盛表示里饮：结寒、上冲，肾气者，水也。用治留饮的下法，冲气没有缓解，病未治愈，故当先治气冲。
师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。
所谓荣卫俱劳，亦表里俱虚之意。如此，阳气不通则身冷，表寒也；阴气不通即骨痛，里寒而痹也。而阳前通、阴前通，分别对应阳气不通、阴气不通。
疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。
发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也：发于里病必呕，发于表病则振寒而发热，发热恶寒发于表也。
问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
发汗导致阳微表虚而至膈气（胃）虚而吐。
产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
血虚而厥，厥而必冒，冒家必大汗出，所以孤阳上出，指的是头汗出的表位症状。血虚是里病，阳上，为头汗。血虚为亡阴里病，汗出为阳气盛，发生于表位。机体以汗出来达成暂时平衡，故阴阳乃复，既是指血、气（营卫）的平衡，更加是表里和之平衡。


结语：凡病必涉及寒热、营卫、气血虚实等等，必由表里而体现。故伤寒论之阴阳，虽为三阴三阳之类病纲领，但在条文行文之中，却每每指代表里。


伤寒三阴三阳以表里为纲，以寒热虚实递归层次区别表、里、半在表半在里，是故师曰：人身不过表里。




20150210