表里概念辨析【原创】

王庶

中医表里概念辨析
1、中医指病在浅表和病邪入里或病在内脏的症候。
表里：是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念，如躯壳与脏腑相对而言，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里；皮肤与筋骨相对而言，皮肤为表，筋骨为里等。因此，对于病位的外内浅深，都不可作绝对地理解。
这里需要提出的是，表里概念虽然是相对而言的，但在具体操作时一定是确切的。比如，所谓藏府相对的表里阴阳，并不能成为治法的操作依据，如藏阴府阳不代表患病即是阴病与阳病的对应；藏内府外，并不代表里病和表病的对应，经脉三阳三阴的表里阴阳，仅仅是部位的不同、俯仰作用的不同、方向的不同，治法上并不存在差异。而真正能用的表里概念只剩下：躯壳与藏府的表里、亦即外为经脉内为藏府的表里关系，表里定位必须是整体对举，存在唯一性和确定性，不可以用某些局部对举来偷换概念，这样对于临床不仅无用，反而陷入混乱。
2、八纲概念下的表里：
八纲：阴阳、表里、寒热、虚实
表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领。是一对相对的概念。狭义的表里，是指身体的皮毛、肤腠、经络为外；脏腑、骨髓为内。外有病属表，内有病属里。从病势深浅上讲，表证病浅而轻，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。表里辨证适用于外感病，可察知病情的轻重深浅及病势趋向。
八纲的定义存在极大的问题。八纲之阴阳作为总纲是不成立的。表里、寒热、虚实，都不是阴阳范畴下的子集，而要确定辨证结果的阴病阳病命名，必须首先通过寒热虚实表里等要素，才能确定阴阳六病，因此，阴阳既非必要条件，也非充分条件，而仅仅是六要素之后的命名方式。而这个命名方式，实际上并不是非用不可。没有阴阳的概念，丝毫不会影响操作，因为中医经典经方治疗，无非是班固曰：本草石之寒温、量疾病之浅深、假药味之滋、因气感之宜……致水火之齐，寒温、表里、补泻（虚实），都不对应阴阳，而只有当其编织完成，才可能以阴阳命名，一个命名方式，被置于至高地位，与买椟还珠，相去几何？
3、表里概念之下的对应治法是如何被篡改为阴阳的

千金：王叔和曰：夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阴盛阳虚，下之则死，汗之则愈。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻。虚盛之治，相背千里；吉凶之机，应若影响。然则桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。若此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。


淳化本：夫表和里病。下之则愈。汗之则死。里和表病。汗之则愈。下之则死。夫如是则神丹不可以误发。甘遂何可以妄攻。然则桂枝下咽。表和则愈。承气入胃。里平则痊。明当消息病之状候。不可乱投汤药。虚其胃气也。


高继冲本：夫表和里病。下之则愈。汗之则死。里和表病。汗之则愈。下之则死。夫如是则神丹不可以误发。甘遂何可以妄攻。然则桂枝下咽。表和则愈。承气入胃。里平则痊。明当消息病之状候。不可乱投汤药。虚其胃气也。


宋本：夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻！虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日，此阴阳虚实之交错，其候至微， 发汗吐下之相反，其祸至速。


这一段话，各版本有所不同，而这种不同，代表着某种观念的潜移默化的改变。


1、“表和里病”与“阳盛阴虚”；
讲汗法，一定是表病，而“阳盛阴虚”却不是确定指表病，因里病同样存在“阳盛阴虚”，这样用汗法的话，正好不是原作者本意。
2、“里和表病”与“阳虚阴盛”；
这条讲下法，必是里实而无表病，而“阳虚阴盛”既不能排除表病也不能确定等价于里病，更不能藉此认为就是里实可用下法。
3、“桂枝下咽，表和则愈”与“桂枝下咽，阳盛则毙”
“桂枝本为解肌”，辛温解表为主，通常里湿热、实热不可用桂枝，而阳盛只能指代里热吗？
4、“承气入胃，里平则痊”与“承气入胃，阴盛以亡”
而下法用于里实，同时承气辈的里实是偏热的。而阴盛到底指的是什么呢？阴盛能指代可汗之表病吗？
5、虚盛之治，相背千里。
而实际上所举的例子，是汗法和下法的不同，都是实证用的泻法类，汗法泻去津液损失卫气；下法更是泻法，也就不存在盛虚阴阳的区别问题，汗法与下法只是方向与寒热的不同，而不是阴阳对待范畴，反而应该是表里治法的区别。
6、“阴阳虚实之交错”
综合上面几条，原作者是在论述表里汗下二法不可以混淆错用，表病不可攻下，里实病不可发汗，实际上并非去论述阴阳虚实交错，而论的是“表里之治，相背千里”，实质是论“表里虚实之交错，其候至微”。
而某些浅薄之徒为了去凑合阴阳这个大道理，统统将表里改成阴阳，使得文句含义混乱，论据与论点不相符合，混淆视听，误人误己。因此，接近原作者的文句应为：
王叔和曰：夫表和里实，汗之则死，下之则愈；里和表实，下之则死，汗之则愈。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻。表里之治，相背千里；吉凶之机，应若影响。然则桂枝下咽，表和则愈；承气入胃，里平则痊。若此表里虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。

王庶

再看外台秘要所引，就更清楚。
外台秘要：又曰∶夫表和里病，（一作阳盛阴虚）下之而愈，汗之则死。里和表病（一作阳虚阴盛）汗之而愈，下之则死。夫如是则神丹不可以误发（神丹丸在此卷崔氏部中六味者是也）甘遂何可以妄攻。（甘遂者水导散也在第三卷天行狂语部中甘遂等二味者是也，出千金方）表里之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。然则桂枝下咽，表和则毙（桂枝汤在此卷仲景曰数部中桂枝等五味），承气入胃，里平则亡。若此表里虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，为治乃误，使病者陨没，自谓其分又凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是于理实违。安危之变，岂可诡哉！夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发表以桂枝；温里宜四逆。

王叔和原文如何，自当不难明了。
“夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。”
这所谓的阴阳，是明确对恶寒而发热与不发热两类证候进行定义，而分为两类：发热恶寒，这是表实热病，因此可以桂枝汤攻表（攻其外）；无热恶寒是虚引起的恶寒病，因此用温里法。
然而，虚而有恶寒不发热，是否一定要用四逆温其里呢？这倒是个问题，因为还存在少阴表病的问题，并非一味的温里。
而以恶寒而论，六病皆可以恶寒，其不发热的情况，可见于少阴病、太阴病，也就存在表证和外证（里证）的区分。因此，这里的阴阳，不可以理解为表里内外的病位分类，而是病态虚实的分类，因为表里仍然是不能确定的。
而根据前文，表里二字一概被改为阴阳，那么这里原本应该是：
“夫病发热而恶寒者发于表；无热而恶寒者发于里。发于表者可攻其外；发于里者宜温其内。”这样，文义通顺，大大减少歧义。
由此可知，六要素之三对称量：寒热、表里、虚实，任何一个对称量，都必须以另外两个来进行交织组合，才能得出具体判断。而仅以恶寒之是否发热，是不能完全确定表里的，而这里阴阳的定义也就存在不完全分类的问题，远远不如表里之辨来得明确清晰而犀利。
同时，也指出表里之治，有着汗下的不同与先后问题，绝不可以胡乱合方！

林树元

这个角度好！
看来从各文献版本中抽丝拨茧，可以还原出了经方从经到泛演变的轨迹与脉络~

林树元

后面外台那段引文很见功底啊~王焘果然是行家。

王庶

林树元 发表于 2014-12-28 22:22
这个角度好！
看来从各文献版本中抽丝拨茧，可以还原出了经方从经到泛演变的轨迹与脉络~

林师兄高见，这个方向还揭露泛经方文痞，属于意外，哈哈。

林树元

王庶 发表于 2014-12-28 23:20
林师兄高见，这个方向还揭露泛经方文痞，属于意外，哈哈。

经方文痞;P

林树元

王庶 发表于 2014-12-28 23:20
林师兄高见，这个方向还揭露泛经方文痞，属于意外，哈哈。

泛经方文痞;P

王庶

下一个问题是：表里等概念被改为阴阳，具体会发生在何时？从外台秘要到高继冲本伤寒、圣惠方、宋本，应该发生在唐宋之间？

王庶

4、表里概念的发生演变历史
    表里概念，来自于古代解剖学的认知。无论是藏象理论或者经脉理论，都有着相应的解剖学基础。曾经有人提出：表里概念来自于经络学，这是毫无根据的臆测。经脉理论由不联系藏府，到后来联系上藏府，其途径是“内次五藏，外别六府”（《灵枢经脉第十》），也就是说，经脉表里关系，是从藏象理论的藏府内外（表里关系）而确定的，这里因果关系是明确的，而这个因果关系是人为规定，好比天有二十八宿，人有二十八脉一样，这类天人合一的道理，实则是伪因果。
    所谓三阴三阳经脉之间的表里关系，并不能成为完整的表里概念。而最初藏象学说之藏与府之间的关系，不仅因象天象地、藏而不泻、泻而不藏而因此有了阴阳对待的关系，同时也存在了藏于内象于外的表里关系，而这个外，便是五藏系统之所合在于体表的部分：皮、脉、肉、筋、骨，分别对应着肺、心、脾、肝、肾。众所周知，以五藏为核心的藏象系统，包括了府、体、华、窍、液。虽然这个藏象理论存在着伪造历史、倒果为因、以五统六，以及对于六府来历避而不谈或者根本莫名其妙，但并不妨碍藏象理论已经建立了完善的表里、内外概念，而这个外，即是经脉理论所构建的体的部分：四肢百骸以脉为中心的组织结构与功能构建分类。

王庶

也就是说，不仅藏府表里概念的完成先于经脉理论的完成，而同时表里概念在医学当中存在着多重对称性质，不仅指代整体部位的内外，也可以指代局部对举（如藏府对举或三阴三阳经脉的阴阳对举，都是局部）。经脉理论的完善可以确定为魏晋时期，此略。因此，比较伤寒论的表里病概念，可以得出，伤寒论的三阴三阳分类病，既不是依据经脉表里，更非依据藏府理论，而依据的是病位+病性+病态，三者的结合，亦即是表里、寒热、虚实。

如果不从原文文本去分析和归纳，则任何貌似完全分类的理论，都是经不起推敲的。《伤寒论》首先强调了三种类型，即是可汗、可下、可吐、不可汗吐下，分别对应着在表、在里、半在表半在里的三种情况；同时也存在先解表后攻里、先温里后解表的两感并病表里先后治法的规则问题，以此来确定总的辨证思维与治法规则。而这个纲领，完全是围绕表里（寒热虚实）概念展开，而不是依照阴阳理论展开，离开了表里寒热虚实的具体概念，阴阳理论成为无本之木，而泛经方学术却由此展开。

朱肱《类证活人书》“治伤寒。须辨表里。表里不分。汗下差误。古人所以云桂枝下咽。阳盛即毙。承气入胃。阴盛以亡。伤寒有表证。有里证。有半在表半在里。有表里两证俱见。有无表里证。在表宜汗。在里宜下。半在里半在表宜和解。表里俱见。随证渗泄。有先温里乃发表。有先解表乃攻里。”

刘河间《伤寒医鉴》：“古圣训阴阳为表里，此一经大节目，惟仲景深得其旨趣。”

而表里二字，在伤寒中代表两大类证型和法度，亦即恶寒可汗之表证与里热可攻下之里证。这在《外台秘要》表里概被换为阴阳一段，意义是十分清楚的。而伤寒论条文中，表里二字也多次出现，甚至还出现了“无表里证”四字，却需要治疗攻下的情况，可见无表里证，并不是表里和无病的意义，反而仅仅是排除了某些证型的情况，而实际是患病状态。从无表里证四字看表里二字在伤寒的意义：

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。[252]

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。四十一。用前第二十四方 。 [257]

汗汗一作卧。出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。一云大柴胡汤[217]

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。二十七。用前第四方。[165]

可见无表里证，并非表里和无病，反而是无表可汗而有里可下之证，简称无表之里证，乃可以承气辈、大柴胡攻之。

5、八纲辨证的表里与伤寒论表里

伤寒以六经分病，本无八纲。两汉以天六地五，经之以天者乃六合之道，纬之以地者四象五行。六乃空间立体，五乃平面。四正八隅，八风九宫，还是平面。平面永远只存在二维，只有立体具备三维。这就是阴阳为什么从两仪四象八卦的二分算式推演完成以后，突然冒出了三阴三阳的原因，因为必须是三维！三维之对称量成为六合之道，才有描述空间状态的可能。而阴阳平面图式的划分方法，上下、左右、内外，已经暗示了这个三维的方法。由于左右图式与人体无关，实质上这个左右阴阳图式只仅仅是描述南面观察者视角中的太阳轨迹，而与人体无关，却混进了中医学的临床实践，而出现诸如某些脉法的左右气血黄芪当归之类的配药，左肝右肺的配属。

魏晋玄学流行，术数之学影响，至于孙思邈，而曰：“夫寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。术数未深，而天下名贤，止而不学，诚可悲夫”。

可见孙思邈已经非常重视阴阳术数，乃至“又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医”，如此观念思维，皆为玄谈，非医学应该关注的领域。如此看来，表里二字被改为阴阳，孙思邈先生是有嫌疑的。而这一改，不仅是直接导致阴阳的地位抬高，更将伤寒经方学术的重点强调内容之一的表里辨证，逐渐丢失，而过渡到了以阴阳五行为纲，以五统六的运气学说、藏府虚实补泻而不论表里的理论，逐渐成为医学主流思想，但其间不断有研习经方之学者反思总结，遂有所谓“八纲”之说。

明代方隅《医林绳墨》：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方……然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已”。后明代陶节庵曰：“夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷热八者。”明代徐春甫更曰“表里虚实阴阳寒热八字，为伤寒之纲领”。明带张景岳《景岳全书传忠录》：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”。

显然，阴阳与表里、寒热、虚实的关系，经过系列微妙变化，首先，阴阳开始并不是总纲，而是八者并列，与表里、寒热、虚实，列于同等地位，而后变成了统领六变之纲领。在现代八纲辨证的阐述中，阴阳依然忽而是纲领，忽而与六变等位，存在概念上的游弋，比如，脉阴阳俱浮，这时候阴阳指的是寸尺脉浮，而表示病位在表，或风、或热、或营卫不和，或单是卫不和等等。八纲的概念实际形成于明代，此前未有医家论述。

近代祝味菊《伤寒质难》：“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也，古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变”，大概是最先正式提出“八纲”一词，逐渐在中医大学教材普及。

显然，八纲辨证的倡导者，首先回避了六病分类的原则性问题，避而不谈六病分类法的实质性问题并不是以阴阳为先决，阴阳更不能成为纲领，因为六病分类必以表里寒热虚实为先决充分必要条件，然后才可以得出阴阳分类，此乃倒果为因。其次，八纲理论并不比较伤寒原文中阴阳的确切含义与实际运用及其相互关系，反而使用八纲分类法，对伤寒条文进行重新划分界定，这只能说明八纲辨证是可行方法之一，而不能证明伤寒论自身使用了八纲辨证方法。

伤寒论与八纲辨证最大不同在于，发生于表位的症状，并不等价于表证，尤其是表位、里位同时出现症状，不仅有了表证里证外证之分，还存在了表里先后之治或表里同治，而经方家曰：若此表里虚实之交错，其候至微。举例而言的先发表后攻里、先温里后解表，是非常典型的情况，然而，何时又该表里同治，仍需要进一步分辨，于是才可能有至微的伤寒398条，而要从中整理总结出一般规律，才可以说入门。即此可知，发生于表位的症状，并不能归于阳证，而发生于里位之病，也不即是阴病。众所周知，表证有少阴病，里病有阳明病，因此，表里概不能以阴阳为纲，同理，寒热虚实亦是如此。

再次，表病的判断和治法，必鉴别有无里病的问题，从而存在表里先后的不同，与治表与治里的区别，从而表里之辨成为伤寒第一纲领而非辨阴阳为先。而八纲辨证将阴阳抬高到第一位，实际上已经背离伤寒学术，八纲的表里证概念，与伤寒之表病里病并不能完全对应。

同时，表里病的特殊性存在着并非一概以阴阳对治法为纲，如以热治寒、以寒治热，是不完全的说法。表证如太阳病或少阴病无里证者，通用麻桂类辛温之品为主药，发散津液解表，在表者发之，也不符合所谓的阴阳对治法，另外还存在里实寒热的问题，里实热用清下，里寒而结实用的温下。

八纲辩证法，将表证分为表寒与表热，

而可称为伤寒总纲类条文者有：

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。[7]

病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。[11]

凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。[58]

第7条，参照外台、高继冲本文句，可知原文应为：病有发热恶寒者，发于表也；无热恶寒者，发于里也；发于表者宜攻其外，发于里者宜温其内；攻表宜桂枝；温里宜四逆。而所谓阴阳奇偶之数，以及阳数七阴数六，已经违背五藏六府的定义。这是术数渗透的典型例子。统计伤寒条文之发病天数，并不存在一定规律，而以症状与脉之表现为先决，如呕、渴、脉之静躁、是否能食、饮水、汗出、二便以及里结等以别表里（寒热虚实）。

第11条，所谓皮肤、骨髓，并非指的皮肤与骨髓，而实际是表、里的代名词，以寒热表现的不同来确定病位表里。

而58条概言津血损失（无论治疗用药与否）以后，若能表里自和，病必然自愈，此自和必指表里津血之自和，无论表里津血皆和而无病。由此可知，论病必以表里之津血（及其虚实寒热）为首要，而以表里二字简括之，以指代表里之津血输布、虚实寒热之表现。因此，表里寒热虚实的主语，乃是津血，而非阴阳。此亦将表里训为阴阳之确证。

从而可知表里问题贯穿于整部伤寒，统以津液（广义指津血）之表里分布、寒热虚实之表现，一言以蔽之，以津液输布盈亏论表里治法，乃伤寒之总纲。若谓阴阳为纲，其实非也。阴阳哲学理论不应成为医学技术的基础，技术层面的操作，必须具体。阴阳不仅存在概念游走，并且会出现子母集合之间的自反，如阴中有阳阳中有阴，四分阴阳与阴阳二分，其间的阴阳是完全自反的概念，如强行规定表病为阳，则少阴表证为阳中之阴，按此推论，少阴病表证首先属于阳证，那么已经与三阴三阳分类疾病出现自反，因此阴阳不宜作为医学概念。而事实上，阴阳为纲本身是不成立的，参见《六要素矜百病论》。

不仅如此，伤寒表里概念与八纲之表里概念，存在着差距，在本文前面八纲概念下的表里，已有说明。而宋元时期将表里二字替换为阴阳，导致观念的潜移默化，说明阴阳本来并不是伤寒的纲领，而是确指表里以及其他如寸尺脉、津血、营卫、寒热等。这正说明阴阳既非充分条件也非必要条件，而是表里寒热虚实之后的判断，一概换以阴阳，非但起不到统领的作用，反而平添混乱歧义。朱肱虽知表里却强调四时发汗不同而折中用麻桂；刘河间犹知“古圣训阴阳为表里”却成了寒凉派。观许仁则言“自心不全甄别。他医难得精妙。与其误疗也。宁得任之。”医术失传，殆起于唐代之后，“圣人”训表里为阴阳，泥于四时，遂至表里纲领之辨失传，乃至不敢用麻黄汤而折中用桂麻各半，甚至直接变成了寒凉派、温病派等，表现为徒知五行藏府虚实而无表里之论，何其可叹而使人有不得已于言者。