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《仲景经方学术源流及临床辨治特点》

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发表于 2017-6-15 14:36:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 周帅 于 2017-6-15 15:44 编辑

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全文5000余字,阅读时间约15分钟。

经方,从经验之方圆融到经典之方



     《汉书·艺文志》记载了经方医学的特色,即“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,通闭解结,反之于平”。这也是经方理论的基础法则——以本草药石的寒热温凉对应人体疾病的表里寒热虚实,达到阴阳自和必自愈的目的。
    下面我们解读一下在仲景之前的经方体系以及其流传过程,为什么现在研究经方必读仲景,而不是《艺文志》所记载的经方十一家。
      皇甫谧在《针灸甲乙经》记载:“仲景论广伊尹汤液为数十卷,用之多验。”
      唐代甘伯宗《名医录》记载:“张仲景,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。”
      可见张仲景经方是有源流的,其源流就是《汤液经法》和《神农本草经》,其授业恩师就是同郡的张伯祖先生。
      为什么张仲景能在《汤液经方》的基础上超越其老师,有什么独到的心法,独到的体系,我们稍有再做分析。


    《汉书·艺文志》所载经方十一家,如:《五藏六府痹十二病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府瘅十二病方》、《风寒热十六病方》、《泰始黄帝扁鹊俞跗方、《五藏伤中十一病方》、《客疾五藏狂颠病方》、《金疮疭瘛方》、《妇女婴儿方》、《神农黄帝食禁》等,都是汉代以前流传的经方体系。
      通过书名我们可以推测,这些书所记载,多是以方对病、以药对症来治疗,而非辨证论治的。那么这种方的临床可重复性比较低,疗效很难稳定,因此仲景经方之后,后世医家均不去学习研究上述古经方医书。
      而经方十一家中,只有《汤液经法》称为“法”,是有法度有规律有辨证体系在内的。
      陶弘景对此流传演变的过程有着相关记载:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等,皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》,愍救疾苦,造福含灵。其间增减,虽各擅其异,或致新效,似乱旧经,而其旨趣,仍方圆之于规矩也。”。
       这段话说明,整个汉代流行的学术思潮是做空《汤液经法》,各位医家在学习《汤液经法》时,各有不同的发挥和临床实践,把《汤液经法》的理法、方剂依自己的体系进行整合,因此说“其间增减,虽各擅其异,或致新效”,但是不离于经方理法,“仍方圆于规矩也”。
      今天,范将军、华佗、支法师等医家的方剂还能在《备急千金要方》、《外台秘要》等典籍中看到一二。


      陶弘景后面继续记载:“外感天行,经方之治,有二旦、六(四)神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》 一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。”
        这提示医圣张仲景的理法体系,其独特之处是在《汤液经法》阴阳二旦方和四神方的基础上拓展而来。当然我们今天看到《辅行诀》记载的六神汤,其中勾陈汤和腾蛇汤是张大昌先生自己的心得发挥。而在《伤寒》《金匮》的体系中,我们能读到的就是二旦和四神法度。
小结
      仲景经方理法正是在《汤液经法》二旦、四神等法的基础上论广而来,使得经方一脉,从《艺文志》记载的经验之方升华成为经方经典之方,成为后世学习经方的必修。



确立三阴三阳辨治体系

      刚刚我们说到,张仲景受学于同郡张伯祖,学习的是《汤液经法》体系。然而在《伤寒论》序言中,张仲景却对扁鹊医术表达出钦佩。这让我们重新审视扁鹊先生的医学体系,为何能让仲景如此倾心。


      扁鹊医学理念可在相关文献中略见一斑,我们发现,扁鹊医学最具特色的即表里观。
      如《史记·扁鹊仓公列传》所载:疾之居腠理也,汤熨之所及也;在血脉,针石之所及也;其在肠胃,酒醪之所及也;其在骨髓,虽司命无奈之何。
      即扁鹊表里观认为,疾病在肌肤腠理表位的,汤熨之法即可治疗。疾病进一步深入至血脉,则需要针石治疗。而若疾病深入肠胃脏腑,则需要汤药治疗,“酒醪”即汤液的代名词。如果疾病深入骨髓,则是死证。
       这种病分表里、治法迥异、表轻里重、里深易死的思想正是张仲景经方表里立论的来源,我们在《伤寒》《金匮》中读到众多的死证,正是扁鹊表里观的体现。
     扁鹊表里观还有一个比较好的案例,即扁鹊救虢国太子尸厥病,以“乃使弟子子阳厉针砥石,以取外三阳五会。有间,太子苏。乃使子豹为五分之熨,以八减之齐和煮之,以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳,但服汤;旬而复故。”非常好地运用了汤熨和针石的方法去解表,把表位血脉肌腠的邪气发散后,尸厥病就好了。这既是体现扁鹊表里观的案例,也是经方解表可以开窍醒神治疗尸厥昏迷的案例。
      因此,我们看《伤寒论》的序言,开篇时仲景就表达了对扁鹊的崇敬之心:“余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。”仲景正是在扁鹊的表里观之中发展出了经方的理论。


      同时张仲景在继承扁鹊表里观的基础上,探讨阴阳表里二分的局限性,有些病机无法用扁鹊阴阳表里观去认识。
      如《伤寒论》148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。
      本条所论述的症状十分复杂,表里寒热阴阳错杂。按照阴阳二分法,微恶寒手足冷为阴之表证;头汗出为阳之表证;心下满,口不欲食,脉细为阴之里证;大便硬,脉沉紧为阳之表。这就形成了表上有阴阳错杂,里也有阴阳错杂,这在阴阳二分法下是无法圆满解释的。

      而在仲景三阴三阳体系下:本条病机是因为在半证的状态下,血弱气尽,腠理开,阳气津液衰弱,不能温煦、濡养、敷布,产生一组有表有里有寒有热的症候群。阳微结即阳气津液衰弱而结滞,也即血弱气尽的代名词。
      阴阳三分法很好地解决了“假令纯阴结,不得复有外证”这种矛盾,病位在“半”,有半表半里、半虚半实、半寒半热,这种“半”证的提出,非常好的解释了临床一些寒热表里错杂的病症。
       在设立法度的同时,张仲景以小柴胡汤对治148条所述“半”证。
以生姜的辛温发散、柴胡的推陈致新发散太阳表邪,用黄芩苦寒清热与柴胡对治阳明热结,用生姜的辛温发散及生姜甘草汤来温散少阴表邪,用半夏温化降饮及生姜甘草汤温化太阴淡饮。以柴胡和解表里、推陈致新配生姜甘草汤、黄芩汤可以达到保胃气、存津液的作用,从而成为三阴三阳的半病之方。

小结
阴阳三分法是在扁鹊阴阳二分法上的进步,形成确立三阴三阳六经辨证体系。
阳之表病:太阳
阳之里病:阳明
阳之半病:少阳
阴之表病:少阴
阴之里病:太阴
阴之半病:厥阴




贯穿发病、病传、病解过程

一、倡导六病中风


      仲景经方体系在继承发扬扁鹊表里观的基础上,有个特点就是首辨表里,尤重表证因为表正是邪气的来路,愈病就要让邪气出表,给邪气出路,就是给患者生路。
      张仲景对表证进行了进一步的划分,确立了中风、伤寒为主的表证不同治法。
     寒性凝滞收引,羁绊百骸而困表,因此只有表证的太阳、少阴有伤寒。而风性开泄善行,洞开腠理而入里,因此六经皆有中风。
     凡仲景言中风者,均是里病兼表,而以表位为所急所苦,这就是中风的内涵,因此六病均有中风,不但有表证,还有很多里病也是中风范畴。

       中风有表证中风和里证中风之别。表证之中风是以表位为所急所苦,同时夹杂里病。如《伤寒论》95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。太阳病发热汗出为表证表病,而营弱是里证,因此桂枝汤是表里同病,不能麻黄发表,以桂枝汤治疗,其中有芍药甘草汤、半个生姜甘草汤补益津液,虽然以表证为所急所苦,但是里位已有不和。
      里证中风是以里病为主,而兼有表邪,以表证为所急所苦。如189条,阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧;若下之,则腹满、小便难也。阳明中风有口苦咽干腹满的阳明病症候群,同时有发热恶寒脉紧的表证症候群,即有里病,但以表病为所急所苦。阳明中风以白虎类辛寒法治之。
      太阳中风、太阴中风、阳明中风、少阳中风、厥阴中风、少阴中风均在仲景原文中有明确指出,因此六经皆有中风,六经皆有表病。前人所认为“三阳为表,三阴为里”的观点,以及认为太阴病就是单纯的里虚寒证,都是值得商榷的。

小结
仲景的学术特点就是以中风为中心思想贯穿表里,重视表里观,以中风体现里病之表。

二、中风、伤寒治法迥异

      伤寒是人体津液绝对有余而充滞在表,属于卫强。
      中风是人体津液相对有余而不足而充滞在表,属于卫缓。如《金匮要略》“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫缓则为中风。”卫缓即卫气卫阳在表上不足而充滞的状态,此即中风。
      因此在治疗层面,伤寒是泄津液而解表,以麻黄为代表,麻黄辛温能发汗解表,苦能泄津液。
      而中风是补津液而解表,以桂枝汤辛甘温法为代表,辛温可以解表,甘温可以补益津血。

三、以中风揭示里邪出表、阴病转阳之愈病规律

     中风病除了解决里病兼表的问题,同时还揭示了六病痊愈的规律。仲景表里体系源于扁鹊,扁鹊医学体系认为邪气由表入里,层层深入。因此病愈即相反的过程,里邪出表是病愈机转。
     如《伤寒论·辨脉法》:阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。即阴病见阳脉说明疾病转愈而恢复,而阳病见阴脉,是病情加重。
    又如仲景对三阴中风的论述。太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈;少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈;厥阴中风,脉微浮,为欲愈;不浮,为未愈。均为阴病阴脉而逐渐出现阳脉浮脉而愈。
     因此仲景六病痊愈的规律总结起来即:里邪出表,阴病转阳。这种规律也在仲景的原文中是有所体现的。

里邪出表法

▲如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏。风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俛仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。
     “洪则为气”“气强则为水”,提示本条是水气病,身体洪肿。此为太阴病风邪入里,产生水邪导致,是邪气的深入。而痊愈之法就是“汗出”,出汗后浮肿消退而“身体为痒”,这是水邪退而风邪为主,属于里病出表的范畴,因此疾病向愈。这种情况临床非常常见,如类风湿性疾病,临床治疗过程中经常出现身体瘙痒,然后疾病大为好转的现象,大家可以在临床中观察这种规律。
再如黄疸病,黄疸病是黄汗的病传,而黄汗是太阴中风的范畴,因此黄疸病也是太阴中风的表病入里范畴。
    《金匮要略》云:诸病黄家,但利其小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。
     黄疸是由于表不解,心下有水气,小便不利,水热郁结在里形成,因此利小便是黄疸的常用治法,如茵陈蒿汤。但是仲景在这个条文指出,若黄疸出现浮脉,无论小便是否不利,不应单纯去利小便,而应使用汗法治疗。
     因为黄疸病的基础是黄汗,黄汗的基础是邪风,邪风的基础是外邪入中。因此在黄疸病的治疗中,出现了浮脉,出现了表证,就需要以中风的法度,以汗解之。这就是里病出表的例证。
▲再如太阴血痹,《金匮要略》云:问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。
     血痹病,是养尊处优之人,“骨弱肌肤盛”,即里弱而表盛,在出汗的时候受风邪侵袭,又经常躺卧而不活动,出现血痹病。其脉象涩、微都是阴脉,是津血不足。表有风邪故寸口、关上小紧。这就形成津血虚又有邪气入中的血痹病。其治法是针引阳气,引导阳气至表而发越邪气,令脉和紧去则愈。
     此亦为里邪出表的治法,在临床中也经常使用,如一些肢体疼痛、痹着的患者,我们在患者上焦肩背部,通过针灸、刺络、拔罐、放血等疗法,可以让患者很快得到缓解甚至治愈。

阴病转阳法
伤寒先厥,后发热而利者,必自止。见厥复利。(331)
伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日,热不除者,其后必便脓血。(341)
伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。(342)
     以上条文均提示,在属于里病虚病寒病的厥证,出现发热转热转阳的现象时,就会出现下利自止,此即阴病转阳而愈。而不出现转热转阳的时候,就病进不愈。
再如:
下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。(360)
下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。(361)
下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。(366)
     以上条文提示,属于里病虚病寒病的下利病,在出现转热转阳的“微热而渴”“微热汗出”“面少赤”的时候,即为疾病痊愈的佳兆。


       综上所述,我们总结仲景伤寒经方体系,是在仲景勤求古训,博采众方的治学观念下,方源汤液,法出扁鹊,把阴阳的二分法升华成为三阴三阳辨治体系,首辨表里,尤重表证,遵循里邪出表阴病转阳的施治规律的医学学术!
这种学术是光耀千秋的,是值得我们去研究、践行的。谢谢大家!

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发表于 2017-6-17 00:55:25 | 显示全部楼层
这样溯本求源,就把经方的整个发展脉络梳理的非常清楚。徐师的团队做了非常好的工作。
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其实在仲景以前中医主要以单方、验方简单的对症治疗。包括现在民间所谓的秘方都是这个路数,缺失理论框架,形成不了学说,仲景的《伤寒论》确立了经方的理论学说,经方才上升到学术的高度。现在的中医界有一种可怕的“存药废医”的学风,其实又回到了经方理论体系前的单方、验方的原始状态。现在中医到底是进步了还是倒退了?
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很好!很多收获!
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很好, 真想在現場聽課呢!
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讲得真好,学习了。
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讲的很好,学习了
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