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表里辨证没有意义（文附后）
原文作者：中医肖相如
北京中医药大学主任医师、博导、《肾虚吗》、《养生肾为本》作者。
肖老师看来肾一定是不错的。肾主骨生髓，脑为髓海，脑子怎样，是不是下半身决定上半身，由于没看过其养肾之书，待考。
《伤寒论》在流传过程中 内容有所散佚和增改，具体可以参考诸多经方家，比如王叔和。为什么要提王叔和，因为《千金》、《外台》都很重视，尤其宋代校书，还说“仲景于今八百余年，唯王叔和能学之”，可见直到唐宋，其地位被推崇备至。
伤寒为何众说纷纭，各执一词，就是因为原著中的基础概念问题，没有明确表达而容易产生误会，非得经过长期反复阅读总结提炼。表里辨证的概念，除了王叔和，还真没有更为准确的定义。
《外台秘要》：
（王叔和）又曰∶夫表和里病（一作阳盛阴虚），下之而愈，汗之则死。里和表病（一作阳虚阴盛），汗之而愈，下之则死。夫如是则神丹不可以误发（神丹丸在此卷崔氏部中六味者是也）甘遂何可以妄攻。（甘遂者水导散也在第三卷天行狂语部中甘遂等二味者是也，出千金方）表里（一作盛虚）之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。然则桂枝下咽，表和则毙，（桂枝汤在此卷仲景曰数部中桂枝等五味）承气入胃，里平以亡。若此表里（一作阴阳）虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，为治乃误，使病者陨没，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！（千金同）又凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是，于理实违。安危之变，岂可诡哉！夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发表以桂枝；温里宜四逆。（四逆汤在第二卷伤寒不得眠部中。三○通按第二卷伤寒不得眠部并无四逆汤味者是也 三味方惟小便不利部内有四逆散加减法）
这一段论表里病已及表里合病汗下二法的选择以及合病的先后治疗问题，对于表里辨证有着明确但是不完全的定义：夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发表以桂枝；温里宜四逆。
于是，表里两分有着两个内容：汗下二法相对的表里，以及桂枝汤攻表（救表）、四逆辈温里（救里）的两种表里关系。
由于王叔和原文表里二字被后世一概改为阴阳，因此，夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴，实际说的就是发于表与发于里的区别。何以见得？
“发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内”
阳，对应着外，阴对应着内，也就是桂枝四逆这一对表里的分野，在于恶寒和有无发热。
那么，为什么肖老师认为表里概念不规范呢？
（一） 表里是相对的概念，也就是说任何一证，可以说是表证，也可以说是里证。那辨这个表里有什么意义呢？除了增添理论上的混乱还有什么意义？
由于被相对性搞得晕头转向，所以认为，相对概念是无法确定的混乱定义。这对于中医诊断学的评价，还是比较中肯的。
问题出在哪里呢？那就是所谓的相对性：阴中有阳、阳中有阴；与之对应的表中有里，里中有表；在此基础上，把阳中有阴的阴，与上一级的阴阳对待的阴，混为一谈。
（二） 既然是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。”这不是自相矛盾吗？因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定的属表了呢？血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定的属里了呢？
第（二）条，正好说明了这点：由于这个相对性的层级概念采用相同名称，所以导致子级别细分概念与母级别概念混为一谈，很多人分不清楚，就说混乱，实际应用过程中，偷换概念的混乱情况是不少见的。
由于中医诊断学并非是针对伤寒经方六病表里病概念的定义，对之进行批判，我是坚决支持的。
但是由此得出伤寒经方表里辨证无意义，则不敢苟同。经方临床完全不分解表攻里的次序可以任意而为？恐怕熟悉伤寒条文的学者都不敢如此断言。
宋本伤寒例曰：
凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣，未有温覆而当不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解，而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解，而内不消，大满大实坚有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。若不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。
何况王叔和已经说过：又凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是，于理实违。安危之变，岂可诡哉！
再来看伤寒条文：
太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。十四。用前第十二方。[44]
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之，故令不愈；今脉浮,故在外。当须解外则愈,宜桂枝汤。十五。用前第十二方。[45]
二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。[48]
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。二十二。用前第十二方。[56]
本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。[90]
太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。[93]
凡此种种表里合病，皆有表里先后。再看：
朱肱《类证活人书》：“治伤寒。须辨表里。表里不分。汗下差误。古人所以云桂枝下咽。阳盛即毙。承气入胃。阴盛以亡。伤寒有表证。有里证。有半在表半在里。有表里两证俱见。有无表里证。在表宜汗。在里宜下。半在里半在表宜和解。表里俱见。随证渗泄。有先温里乃发表。有先解表乃攻里。”
刘河间《伤寒医鉴》：“古圣训阴阳为表里，此一经大节目，惟仲景深得其旨趣。”
古人的阴阳指的是表里，连刘河间都知道、朱肱也知道。外台还记载着王叔和的表里被篡改为阴阳。就连所谓《内经》里面的阴阳，也首先是指表里：
素问太阴阳明论：
黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾、胃脉也，生病而异者何也？
岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。
帝曰：愿闻其异状也。
或从内，或从外，所从不同，故病异名也。因为病位内外不同也就是表里不同，当然这个表里是脾胃的表里，但也说明了阴阳首先就是区别：异位=内外。
好了，肖老师在否定表里纲领的同时，也就顺便指出了阴阳理论的缺陷。
察觉了阴阳理论的相对性带来的困扰，这点是需要点赞的，但进一步引起了自我混乱，就不知所谓了。
（三） 既然是相对的概念，怎么可以将表证定义成：“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。”这个概念还有相对性吗？不又是自相矛盾的吗？
既然知道强调相对性而无所适从，反而给出了确定指标，又用相对性来反驳，这是几个意思？
看来相对性的问题，真是没想明白。相对性必须在同级别层面成立。而不可以用不同级别进行比较，如用阳中有阴的阴，与上一层级的阴阳的阴混为一谈，这难道是北中医大的水平？
我们需要确定的概念，古人不仅有了确定概念视而不见，诊断学给出似是而非的确定概念，你又要相对性。
看来肾好，脑真不一定好。
如果不用相对的概念，又有什么方法可以展开？如果使用了二元分类的相对概念，就必须用无所适从的相对定义，以方便博导们晕头转向？可真会拿自己开涮。
（四） 根据上述表证的定义，表证的病因是“六淫、疫疠等邪气”，表证的特征是“新起恶寒发热”。难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？
谁说受了外邪，就一定得是表证？你不可以腹痛拉肚子，不可以昏倒吗？
“恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。比如说，热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”，因为热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚人体的卫气，所以不会“恶寒”。
这里，把恶寒的症状不完全的解释了一遍。我们要补充的是，无热恶寒发于里，是不是寒邪侵袭？既然是发于里，又怎能是外邪？病有三因，有从内生。恶寒又怎能一概归为外来寒邪？
他不可以“阳虚”，“肾虚”吗？所谓 “一分恶寒便有一分表证”的谬论，不外也就如此。
对于中医诊断的疑问，那是诊断学这本教材并不完善，错误在所难免，但由此而得出“表里辨证”没有意义，是否拿着鸡毛当令箭，把诊断学教材当成了仲景学术的范本标准解释？
“对临床而言，辨表里是多余的程序。
比如病人的临床表现为发热、恶寒、无汗、头身疼痛、舌质淡苔薄白、脉浮紧，辨证属于麻黄汤证，治疗用麻黄汤，没有任何问题。如果非要加上这是“表证”不可，只是加了一个多余的程序，没有任何实际意义。
比如病人的临床表现为高热、大汗、口渴、脉滑、舌质红苔黄燥，辨证属于白虎汤证，治疗用白虎汤，这就可以了。如果非要加上这是“里证”不可，也只是徒增一个多余的程序而已，没有任何实际意义。
辨证的目的是确定证候的性质，为确定治法、选方用药提供依据。如果辨证方法无助于选方用药的准确性，则这种辨证方法没有实际的意义。”
真正值得一辩的，是最后这段结论。从该表述来看，属于方证对应的路子，连六病分类都是可以不用的。按这个逻辑，太阳病、阳明病的定义，也是多余的了，直接用方就是了嘛？
那如果是合病呢？到底辨不辨先后？真看了伤寒条文，我想各位伤寒学者自有定见。
如果说中医诊断学误导了大家，其含糊定义无法精确指导临床，这还是说得过去的。但由此得出经方表里辨无意义，恐怕拿诊断学教材来作为代表依据，是不是有点偷梁换柱的味道？
表里辨证没有意义 作者：中医肖相如
原文地址：http://weibo.com/p/2304183fbbb6e60102w8px
2015年10月31日 09:10 阅读 1101 新浪博客
表里辨证是八纲辨证中辨病位的纲领。八纲辨证即阴阳、表里、寒热、虚实。八纲辨证是中医辨证的总纲领，被认为是最重要的辨证方法。但表里辨证的概念不规范，也没有实际的临床指导意义。
一“表里辨证”概念混乱
表里辨证
表、里是辨别病变部位外内、浅深的两个纲领。
表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言；经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。
一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。但是临床辨证时，一般外邪侵犯肌表，病位表浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。
表证
指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。
临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。
里证
指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑功能失调的症状为主要表现的证。
临床表现：里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓“非表即里”。其表现特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。
以上是2012年8月出版的《中医诊断学》八纲辨证之表里辨证的内容【1】。
根据上述内容，可以发现如下问题。
（一） 表里是相对的概念，也就是说任何一证，可以说是表证，也可以说是里证。那辨这个表里有什么意义呢？除了增添理论上的混乱还有什么意义？
（二） 既然是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。”这不是自相矛盾吗？因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定的属表了呢？血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定的属里了呢？
（三） 既然是相对的概念，怎么可以将表证定义成：“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。”这个概念还有相对性吗？不又是自相矛盾的吗？
（四） 根据上述表证的定义，表证的病因是“六淫、疫疠等邪气”，表证的特征是“新起恶寒发热”。难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？
“恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。比如说，热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”，因为热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚人体的卫气，所以不会“恶寒”。
《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”
《温病条辨》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。
张仲景明确指出，温病初期不恶寒。吴鞠通对温病初期提出两个方证，恶风寒的用桂枝汤，不恶寒的用银翘散。桂枝汤证当然不是温病，是太阳中风；银翘散证才是温病初期，感受的是热邪，是不恶寒的。
从以上分析可以看出，这个表证的定义是混乱的。前面说表证的病因是“六淫、疫疠”等邪气，后面的临床表现只是感受寒邪的特征，并不是感受“六淫、疫疠”等邪气的共同特征。
（五） 里证的临床表现为“里证的范围极为广泛，其表现多种多样，”这样的概念有什么意义？
“概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓’非表即里’”。既然表里是相对的概念，怎么确定这个“非表即里”？
通过上面的分析，不难发现，八纲辨证中的表里辨证，概念极不统一，处处自相矛盾。
二“表里辨证”没有意义
对临床而言，辨表里是多余的程序。
比如病人的临床表现为发热、恶寒、无汗、头身疼痛、舌质淡苔薄白、脉浮紧，辨证属于麻黄汤证，治疗用麻黄汤，没有任何问题。如果非要加上这是“表证”不可，只是加了一个多余的程序，没有任何实际意义。
比如病人的临床表现为高热、大汗、口渴、脉滑、舌质红苔黄燥，辨证属于白虎汤证，治疗用白虎汤，这就可以了。如果非要加上这是“里证”不可，也只是徒增一个多余的程序而已，没有任何实际意义。
辨证的目的是确定证候的性质，为确定治法、选方用药提供依据。如果辨证方法无助于选方用药的准确性，则这种辨证方法没有实际的意义。
参考文献
【1】李灿东、吴承玉：中医诊断学，中国中医药出版社，2012年8 月第3版，第141~143页。
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发表于 2015-11-1 12:04:44
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