本帖最后由 王庶 于 2017-9-23 22:34 编辑
第三类模型：六经分类根源、阴阳理论与人体机制对应的经方理法 【史记仓公传】云： 齐王侍医遂病，自练五石服之。臣意往过之，遂谓意曰：“不肖有病，幸诊遂也。”臣意即诊之，告曰：“公病中热。论曰‘中热不溲者，不可服五石’。石之为药精悍，公服之不得数溲，亟勿服。色将发臃。”遂曰：“扁鹊曰‘阴石以治阳（阴）病，阳石以治阴（阳）病’。夫药石者有阴阳水火之齐，故中热，即为阴石柔齐治之；中寒，即为阳石刚齐治之。”臣意曰：“公所论远矣。扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有馀不足顺逆之法，参其人动静与息相应，乃可以论。论曰‘阳疾处内，阴形应外者，不加悍药及鑱石’。夫悍药入中，则邪气辟矣，而宛气愈深。诊法曰‘二阴应外，一阳接内者，不可以刚药’。刚药入则动阳，阴病益衰，阳病益箸，邪气流行，为重困於俞，忿发为疽。”意告之后百馀日，果为疽发乳上，入缺盆，死。此谓论之大体也，必有经纪。拙工有一不习，文理阴阳失矣。
疾病诊断，是一个综合判断的过程，有顺逆之法的变化，而并不是呆板的阴阳对治。那个名叫遂的医生，按照阴阳对治的原理，把自己给治死了。因此说明阴阳对治的模型存在简单化缺陷，这就是仓公所提出的顺逆等的合参问题：诊法曰‘二阴应外，一阳接内者，不可以刚药’。 仓公与齐王侍医遂的这段对话，涉及中医核心概念阴阳分类的问题，在阴石阳石对治的法则后提出重要的补充，强调了几个重要的概念：表里、有余不足、顺逆，导致治疗方法的变化，并不是完全参照阴阳法则（寒热或虚实对治）进行的。因此必须参照“表里、有余不足、顺逆”等，加上寒热的依据，综合以后“乃可以论”。这里语境中的阴阳，用寒热替代等价的。在伤寒论中，很多处阴阳是用表里替代的，而在某些学派，阴阳实际是寒热虚实的综合判断。而仓公讲的正是这类综合判断与阴阳的关系，绝不是可以简单等价的概念。 隐含的问题是，对于疾病的判断，无论是脉法的“先别阴阳”还是四诊的合参，最后得出的分类，六经、或者阴病、阳病，都是综合各要素的结果，是叠加了治法顺逆区别而得到的，如“二阴应外，一阳接内者，不可以刚药”，寒在外、热在内，不能用热药（阳石刚剂热药以治阴病寒病），所以这里的错误治疗，正是因为阴阳的误判、简单的对治法。因为里热外寒，这属于阳证热证而不是阴证寒证，绝不可以用“刚药”，而侍医遂正是误用刚药发疽而死。 这种叠加的特殊治法规则，并非来自简单化的阴阳法则。如当先解表后乃攻里；急当温里、后乃解表；是综合了寒热和表里叠加的特殊性的差异形成的，这种表里虚实寒热治法的缓急、先后、顺逆，并不是阴阳理论归纳的法则，而是人体病势的自愈或加重趋势所得到的治法法则，这个法则来源于长期临床实践对于人体疾病转归的观察以及对于侍医遂这类阴阳对治失误的总结。所以即便医者判断了阴阳，还得叠加治法的缓急与先后，而缓急与先后，是无法用阴阳概念简单分类和指导的，比如“阳病治阴、阴病治阳”，如果不是在具体语境中，就会不知所云，并且遂就是这么死的。 有余不足--虚实、顺逆这类概念，加上寒热表里虚实夹杂，缓急、先后的治疗次序也是难以用阴阳概括指导的。因此有必要重新审查疾病诊断治疗的操作及其理论归纳。 中医学标榜阴阳平衡、阴密阳固，因此并不存在纯阴纯阳的认知对象。中医经方（经效之方）中，纯寒纯热的方子不到百分之一，而绝大部分是寒热并用、表里兼顾的。所谓存津液的阴阳，乃是津液运动分布状态的表里寒热命名，它既能温煦（阳），又可濡养（阴），因此所谓病势、药势、方势的归纳，涉及了寒热表里虚实缓急先后，既非纯阴也非纯阳，而是综合的态势判断，已经脱离原始阴阳概念而形成另一层面，将之名为阴阳已很勉强。也就是说，所谓的“先别阴阳”的模式，已经不是简单的二元判断，而是综合考量的结果，这与要素分解是两个相反方向，其结果存在的治法先后、顺逆，并不能统以阴阳命名，强行命名则对实际操内容作构成损害和误会，甚至误治。 当内外阴阳诊断杂合的时候，可以叫“阴阳合病”的情况，这实际是二分法后出现的综合模式，是第三类模型。这也是所谓“六经”的根源，也就是中医的疾病诊断治法数据建模，必须是“三”的基础，仅有阴阳是远远不够的。 对于临床来说，三分的最大意义是阴阳二分法并不能解决复合的复杂问题，甚至导致不能判定和误判（比如遂医案），因此三分除了来自“阴阳三合”之六合，其次是代表“混一”关系或复合关系判断。四象阴阳的基本关系是太少阴阳，而六病定义的基本关系是太阳、少阴与阳明、太阴（表里与寒热），其复合关系是少阳、厥阴，并不来自四象的推导，也不符合关阖枢的增枢。并且这里从阴阳到三分 、再到六分，均为同级别而不是子母集。 三分是为了解决A或B之外的问题，而“A+B”分类并不能用“阴中有阳、阳中有阴”指代，二者明显属于不同级别；也就是说阴阳只能用于同一级别，而不能在子范畴继续采用阴阳，否则会产生混乱。所以六经和四象的阴阳的概念，实际处于同一级别和层面，而没有上下级关系，而不是“阴中有阳、阳中有阴”的子母概念。而“阴中有阳、阳中有阴”，在灵枢中实际是对解剖结构的部位划分，而不适用于疾病分类。 所以，六经的分类既不是来自四象，也不是来自“增枢”，而是源自阴阳分类的复合情况。如少阳病，柴胡生姜可以解表，生姜甘草汤治水饮、半夏生姜也治水饮、配上黄芩汤去芍药汤散结清上焦热和里水热互结，柴胡、半夏散结气，生姜甘草汤与半夏生姜都涉及太阴病的水饮；所以少阳病是典型的合病类型，而不是所谓的“中间病位”的“枢”或者“夹层”问题。 如果按照阴阳两类疾病划分三阴三阳病，则少阳病是阳病（阳明里热、上焦火兼表）与阴病（太阴水饮）的合病纠缠阶段，用病机或病位来解析都有可行的途径，其病位涉及表位、里位、三焦不利以及寒热水饮问题，而不能仅仅单用病位或寒热虚实来判定。这个时候把少阳病命名为“阳病”，就需要追究相当的理由，就能看到中医究竟以什么标准去判断复杂情况的阴阳属性，并且这种判断的意义何在。 如王叔和强调的：“夫表和里病（一作阳盛阴虚），下之而愈，汗之则死。里和表病（一作阳虚阴盛），汗之而愈，下之则死。” 以汗、下二法所区别之表里先后，代表着可发汗的太阳病与可攻里之阳明病，又有“攻表宜桂枝、温里宜四逆”“急当救表、急当救里”的表里先后。两种先后问题并不能简单归纳为阴阳，实际考察先后，是不对应阴阳的。同理，虚实合病也如此，寒热合病也如此。这就是典型的复合模型、第三类模型。 因此阴阳概念，既不能完全涵盖对立统一，反而必须在对立统一中实施而不可分割，表明阴阳概念只适用于某个同一边界的对象系统，而不能是不同系统。 又如： 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。[285] 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无（里）证，故微发汗也。[302] 少阴病既能在表，也能在里。这种表里关系的存在，根本上不是阴阳问题，而是是津液输布所导致的病势及其表现的急所，不仅联系经脉分类是严重失误，同时阴阳的指导，对于不可发汗（温里）与微发汗的区别，也无法归类为阴阳。 所谓“本草石之寒温、量疾病之浅深”，病状都是各要素参与的结果，而无法归为某一条经脉所主，尤其是营卫气血、三焦的病理概念。 阴阳分类的虽然可以从寒热虚实关系角度切入，仍存在了表里虚实与寒热诸要素的参与因素，以病位及其寒温表现来确定表里等态势的阴阳，如“发热恶寒发于表（阳），无热恶寒发于里（阴）；发于阳者可攻其外、发于阴者可温其内；发表以桂枝，温里宜四逆。” 这两类表里阴阳关系：太阳病与阳明病（发汗与攻下）；太阳病与太阴病（解表与温里）。均存在不同的先后关系，显然并非阴阳对治的法则。 同时在有表病的症状发热恶寒时，必须鉴别呕、渴、二便等，以区别表里同病或者里病及表的阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等病，因此这种表里对应，总结为太阳病与其他五病的表里关系，以及少阴病的自有表里关系、少阳病的“半在里半在外、必有表复有里”的特殊合病类病所同时存在的表里关系，以及里病及表的主次关系。 由于表里多重对举性质的存在，仅仅用寒热或者病位去确定诊断治疗，在仓公看来，是不严肃的，是会送命的，齐王侍医遂就是反面教材。 显然，除了“本草石寒温”而“致水火之齐”，其中还有“疾病浅深”，虚实“滋宜”，也即是仓公所论，除了寒热还要“合色脉表里、有馀不足、顺逆之法”，除了寒热的对治，还存在表里的不同、虚实的不同，尤其存在“顺逆”，提出了第三类模型的问题，即临床的复杂情况下，表里虚实寒热夹杂，并不适用于单纯寒热方案的治疗，除了解表、治里顺应病势之外，尤其还存在缓急与先后或表里寒热虚实的同治，甚至分可治、难治与死证，甚至还把病因分为三类：为外所中、为内所因、房劳与受伤。 对于临床医生来说，诊病的步骤需要判断的要素有很多，第一位的基本上是“主述”的所急所苦，在寒热、表里虚实先后顺逆的参照下，结合本草和经效方的应用，并不是“先别阴阳”就完事的，而先别阴阳，无非可以归纳为虚实、寒热、表里两分的初级层面，那是没到夹杂难辨的情况，否则阴阳家岂非都成了大医？而临床大多数杂病和疑难病，都属于第三类综合情况，而这种综合情况可以用阴阳分解，但是否还能用阴阳指导归类，显然是存在极大问题的。而这也是少阳病与厥阴病的概念重叠出现的问题，它们都是表里寒热虚实夹杂的类型，勉强将少阳病相对于厥阴病叫做“阳病”，将厥阴病叫做“阴病”，这与把“先治表”与“先治里”，或者“虚病实病”分别叫做阴阳一样，基本等于摆设而毫无帮助。实际上三阴三阳并不对称，也体现了这个问题。于是六经这种基于阴阳的疾病分类，勉强可以称之为“街道”，至于门牌号还差很远，遇到复杂疑难病的解决仍然是难题。于是必须落实到辨证、辨病、病机、药证、治法等等的实操，并不能用阴阳搪塞。 回顾仓公所论：论之大体也，必有经纪。拙工有一不习，文理阴阳失矣。阴阳之后所构建的“文理”，第三类模型，乃是为了解决复杂问题，并不能简单粗暴的“阳病治阴、阴病治阳”，否则那位侍医不幸作为理论牺牲品之后的讨论，便成了多余和浪费。 “至于仲景、特有神功”，便是因此打破了误区的藩篱，从“水火之齐”的寒热之治为首，转为“表里之治”的缓急先后综合判断为首，这种进步的巨大意义罕有人知，故曰：仲景后八百余年，唯王叔和能学之。历史上也只有王叔和真正了解这个方法的变化和做出了反复强调。而中医学者又如何用阴阳理论去解释这种变化和进步呢？
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发表于 2017-9-20 11:09:39
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